放射線治療

前立腺がんの放射線治療について

halsyon

はじめに

前立腺がんの放射線治療は、放射線治療技術の進歩により高精度で安全に治療したい標的のがん病巣に根治に必要とされる十分な放射線をかけてその周りの正常臓器の線量を抑えることのできるものとなり、限局性前立腺がんでは放射線治療は手術と同等の治療選択肢となっています。 当院放射線治療センターではその中のIMRT(強度変調放射線治療)を前施設である脳神経・放射線科クリニックから2008年の保険適応以来多くの前立腺がん症例で手がけてきました。近年普及しているIGRT(画像誘導放射線治療)についても前立腺に留置した金マーカーを照合するシステムを用いてその黎明期から坂泌尿器科病院と連携して取り組んできています。 このたび2023年11月新たにIMRT/IGRTに特化した放射線治療装置Halcyon「ハルシオン」と体表面モニタリングシステムIDENTIFY「アイデンティファイ」を導入し、前立腺がんの診療をこれまで以上に有機的に充実させるために脳神経・放射線科クリニックから移転・統合して坂泌尿器科病院放射線治療センターが開設されました。 前立腺がんではHalcyonでIMRTをさらに効率化したVMAT(強度変調回転放射線治療)が可能となり、短時間で体の負担が少ない放射線治療を目指します。 また転移リスクの高い症例では骨盤リンパ節領域の予防照射を前立腺原発巣の照射と合わせて行う治療や、前立腺がん全摘後の症例ではPSA上昇や局所病変残存がある場合の救済(サルベージ)放射線治療などの高度な放射線治療内容も対応可能となり、泌尿器科での新規の薬物療法などと組み合わせて前立腺がん全体の治療成績向上も期待されます。

前立腺がんのステージ(病期)と治療範囲

前立腺がんのステージ(病期)と治療範囲は、前立腺の中だけにがんが留まっている限局性前立腺がんか、精嚢にがんが進行している局所進行形前立腺がんかを見極め、治療範囲を設定します。

前立腺がんの治療範囲

前立腺がんの治療範囲

放射線治療のための準備

日常生活指導で症状が改善する場合もありますが、前立腺肥大症による症状を緩和するための治療は薬物療法が主体となります。 前立腺の大きさ、年齢、合併症、併用薬などにより、個々の患者にどの薬剤が適切か検討します。 下記の薬物療法で効果がない場合、または尿閉、尿路感染症の合併、膀胱結石の合併などがある 場合、手術療法が選択となります

治療精度を高める金マーカー

治療精度を高めるため金マーカーを刺入・留置します。2泊3日の泌尿器科入院手術です。出血有無や排尿・排便など術後経過を確認して退院です。

金マーカーが必要ない場合

金マーカーに代わる明確な目印になり得る石灰化などがある場合には金マーカー留置手術はありません。

ハイドロゲルスペーサー

前立腺と直腸の間の距離を開けるためのハイドロゲルスペーサーは通常照射では不要であり挿入しません

栄養指導

規則正しい排泄習慣をつけて放射線治療の有害事象を低減するため管理栄養士による栄養指導があります。

放射線治療計画CTとMRIの撮像

金マーカー留置後の場合は退院して1週間後以降に)放射線治療センター外来で放射線治療計画CTとMRIの撮像をします。放射線治療時と同じように飲水と蓄尿をします。蓄尿量をエコーやCTで測定して確認します。毎回の放射線治療セットアップ時に履いていただく体表面照合用の下着のご案内もします。

治療精度を確認するための検証

放射線治療計画CTとMRIの画像で放射線治療医と医学物理士・診療放射線技師が治療計画を立て、治療精度を確認するための検証を行います。

放射線治療開始

放射線治療計画CT撮像から約2週間後に放射線治療開始します。

総線量/分割回数、治療期間

放射線治療は、治療期間における放射線の総線量=Gyと何回に分けて治療をするか=回数で治療期間を設定しています。


□ 通常照射 74Gy/37回 週5回(月~金)、7週間と2日
□ 通常照射(前立腺全摘後) 70Gy/35回 週5回(月~金)、7週間

毎回の治療の流れ、治療時間

日常生活指導で症状が改善する場合もありますが、前立腺肥大症による症状を緩和するための治療は薬物療法が主体となります。 前立腺の大きさ、年齢、合併症、併用薬などにより、個々の患者にどの薬剤が適切か検討します。 下記の薬物療法で効果がない場合、または尿閉、尿路感染症の合併、膀胱結石の合併などがある場合、手術療法が選択となります

排便・排ガス

基本的には普段の排便リズムで無理なく、とくに痔がある場合には肛門部に負担がかからないようにしましょう。栄養指導で渡される排泄習慣表をつけて経過をみましょう。

蓄尿

飲水量や蓄尿にかける目安の時間やセンターに来る前からか来てからかなどのタイミングは治療準備のときにエコーやCTでの蓄尿測定で設定してお伝えします。治療中の排尿症状の経過によって時間やタイミングを変更することがあります。

更衣・待機

男女別の更衣室で、病衣に着替えていただき、治療開始まで座って待機していただきます。

放射線治療室入室

毎回の治療時間帯は同じ時間帯の予約制ですが、緊急対応などがある場合にはお待ちいただくこともあり得るのでご了承ください。また入院で放射線治療を受けられる方は治療室状況により治療時間帯が変更やオンコールになる場合があります。

放射線治療

熱さや痛みは感じません。治療台上での治療体位のセットアップ→画像照合→位置補正→治療ビーム(高エネルギーX線)の照射(→照射中や照射後に照射部位の位置ずれを確認するために再度照合画像を撮像することがあります)、総じて約10~15分

退室

治療中の定期診察が週1回あります。治療方針や経過によって再治療計画用にCTを撮り直すこともあります。栄養指導が入る日もあります。

更衣・帰宅/病棟へ

病衣の更衣をすませて、ご帰宅いただきます。入院されている方は病衣のまま病棟へ移動していただきます。

標準的な治療成績

5年生化学的非再発(PSA値の再上昇がない)率

低リスク群:約80~90%
中間リスク群:約70~80%
高リスク群:約50~70%

合併症・有害事象(副作用)

(1) 急性期(治療中~治療後約1ヶ月)
主に照射部位の炎症に伴うものです。症状の程度は個人差がありますが、放射線治療を受ける方のほぼ全員に起きうるものです。外来通院が可能ですが、経過によっては入院加療に切り替えることがあります。 炎症症状を悪化させて治療が中断しないように、アルコールや強い刺激物は極力避けるようにします。 治療回数が進むにつれて徐々に症状が現れて強まるようになり、治療回数終盤から治療後1週間程までが炎症症状がもっとも強い時期です。 その後は自然に炎症が引くにつれて症状も軽減して治療前と同じ状態に戻っていきますが、回復までの時期には個人差があります。 症状が強い場合には内服薬や外用薬での対症療法で症状を緩和しながら放射線治療を完遂できるようにします。 稀ながら重篤な症状になる場合には放射線治療を中断して合併症・有害事象の治療を優先することがあります。

(a) 前立腺内の尿道の炎症や膀胱の照射される部位での炎症
・ 頻尿、尿意切迫
・ 排尿困難、排尿時痛

(b) 直腸の照射される部位での炎症
・ 頻便、便意切迫
・ 軟便

(c) 皮膚の炎症など
・ 皮膚の発赤や色素沈着(とくに臀部や両股関節の外側)
・ 照射部位(陰部、下腹部、臀部)の脱毛

(d) その他 ※とくに骨盤リンパ節領域照射も行う場合
・ 下痢
・ 悪心、食思不振
・ 倦怠感
・ 宿酔(照射後一過性の船酔いのような感覚)
・ 血小板減少(軽度)、白血球減少(軽度)


(2) 晩期(治療後約6ヶ月~)
主に治療標的の近くの臓器で強く照射された部位が炎症の後、組織が脆弱化や線維化を起こすことで残りうるものです。急性期と異なり、放射線治療後で約5%前後の方で残りうる症状です。 放射線治療前の照射部位の手術(とくに下部直腸がんや前立腺肥大症の手術)既往、糖代謝異常や動脈硬化などの合併症、喫煙・過度の飲酒などの生活習慣がリスク因子にもなり得ます。 放射線治療計画と毎回の放射線治療で、正常臓器に照射される線量を必要最小限にとどめるようにすることでその頻度を下げることができます。 症状が残ってしまった場合にはそれぞれ投薬などの治療を行いますが、現状では難治性のものが多く対症療法が中心となります。 血尿や血便・下血が多く続く場合には泌尿器科や消化器内科での内視鏡での止血が必要になることがあり、前立腺がんの放射線治療後の経過観察の中でとくに重要な事項です。

(a) 前立腺内の尿道や膀胱で強く照射された部位での炎症後変化
・ 血尿
・ 膀胱にためられる尿量の減少、頻尿、尿意切迫
・ 尿失禁
・ 尿道の狭窄による排尿困難

(b) 直腸で強く照射された部位での炎症後変化
・ 血便、下血
・ 頻便、便意切迫
・ 便失禁
・ 残便感、排便困難

(c) 前立腺とその周囲の血管などの変化
・ 精液量の減少
・ 勃起障害

(d) その他 ※とくに骨盤リンパ節領域照射も行う場合
・ 小腸の障害(腹痛、下痢、腸閉塞)
・ 尿管の狭窄
・ 骨盤や大腿骨の不全骨折
・ 下肢のリンパ浮腫
・ 二次発がん(稀ではあるが照射後5年以上経過しての膀胱がん、直腸がんなど、とくに若年の方では注意深く要経過観察)